リウマチ科

早期発見・早期治療が重要です

リウマチとは免疫の異常により関節内に炎症を生じ、腫れや痛みを生じる病気です。多くの関節に炎症が生じ、進行すると軟骨や骨が破壊されて関節の変形、機能障害を生じます。
最近では早期に発見して、適切な治療で病状をコントロールできれば進行を防ぐことができるようになってきました。
初期症状としては特に朝の手指、足趾のこわばり、腫脹、疼痛で、微熱や疲れやすかったりすることもあります。
気になる症状がある方は当院に御相談下さい。

リウマチの原因

人間の体にはウイルスや細菌から身を守るための「免疫」があります。リウマチの原因はまだ完全にわかってはいませんが、この免疫が何らかの異常をきたし、関節内に炎症を起こす自己免疫疾患のひとつと考えられています。

40～50歳代の女性で多く発症します

リウマチ患者は、日本では毎年約15,000人が発症しており、総数は70万～100万人だと推測されています。
年齢・性別でみると、40～50歳代の女性で発症することが多い病気です。

検査と治療方法

リウマチの検査は「触診」「血液」「尿」「レントゲン」「超音波」を
組み合わせて行います。

関節の腫膓や圧痛を診ます。
赤血球沈降速度やCRP値、抗CCP抗体、リウマトイド因子、MMP-3等を調べます。
蛋白など合併症や副作用を調べます。
関節破壊、間質性肺炎等を調べます。
滑膜の血流をドップラー法で評価したりします。

発症時期、疾患活動性、予後因子の存在、などを勘案し治療方針を決定します。
低疾患活動性または寛解を目標とし、達成できなければ1～3ヶ月ごとに治療方法を見直すとする「明確な治療目標に対する治療：treat to target (T2T)」という方針が示されています。（EULAR(欧州リウマチ学会)、ACR(米国リウマチ学会)の提言（recommendation））

① 抗リウマチ薬（disease modifying anti-rheumatic drugs: DMARDs）: 疾患の経過を変えうる。免疫抑制作用および免疫調節作用により効果が発現するが、作用機序が明確ではないものもある。葉酸代謝拮抗剤であるメソトレキサート（Methotrexate: MTX、リウマトレックス、メトレート、メトトレキサート）の間欠投与（週1～2日のみ内服）は、世界の標準的治療法である。間質性肺炎、骨髄抑制、肝障害などの副作用に留意が必要である。他に、サラゾルルファピリジン（Salazosulfapyridine）、ブシラミン（Bucillamine）、タクロリムス（tacrolimus）などがある。

② 非ステロイド系抗炎症薬（nonsteroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs）: アラキドン酸カスケードのシクロオキシゲナーゼ（cyclooxygenase: COX）を阻害し、疼痛・発熱物質であるプロスタグランジン産生を抑制する。恒常的に発現しているCOX1と炎症時に発現誘導されるCOX2がある。COX1阻害作用の強いものは消化性潰瘍が起こり易く、COX2選択的阻害剤（セレコキシブなど）の使用が望ましい。免疫反応そのものは改善させず、疾患活動性の改善効果や関節破壊の抑制効果には乏しい。

③ ステロイド（steroid）: 関節痛の抑制だけでなく免疫抑制により、疾患活動性も抑制できる強力な薬剤である。1948年に関節リウマチに投与され、初めてその抗炎症作用が知られるようになったが、投与量と投与期間によって、感染症、骨粗鬆症、胃潰瘍、中心性肥満、糖尿病、高脂血症、高血圧さらには心血管イベントの増加を含む多彩な副作用リスクが増加する。他の薬剤が副作用などで使用困難な場合や、一時的な活動性抑制などで使用される。

④ 生物学的製剤（biologics）: 病態に関与する重要な分子を、抗体や受容体細胞外領域を利用して阻害する。その劇的な効果により、使用が増加している。炎症性サイトカインであるTNFαを阻害するTNF阻害薬は、最初に開発された生物学的製剤であり種類も多い（infliximab，etanercept，adalimumab，golimumab，certolizumab）。効果発現が早く、とくにMTX併用では高い緩解導入率が期待できる。非TNF阻害薬（tocilizumab，abatacept）はTNF阻害薬に比べると効果発現がやや遅いが、効果が見られれば脱落率は低い。
免疫抑制剤や生物学的製剤を開始する際には、活動性の感染症が存在する場合はその治療を優先する。高齢者、呼吸器疾患罹患者、6mg/日以上のステロイド内服、糖尿病などは、重篤な感染症のリスク因子である。

⑤ 手術療法: 関節破壊がおきると、薬物療法では関節機能の改善は見込みにくい。手術による機能回復が必要となる。生物学的製剤の進歩で、関節破壊の抑制がかなりできるようになり、大関節の手術（膝関節、股関節などの人工関節置換手術）は減少傾向となっているが、手指などの小関節の機能改善手術はむしろ増加し、より高い関節機能の改善が目指されている。